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東京勤労者医療会　東葛病院内　看護学生室 担当： 宇田川 ・秋本
FAX.04-7159-6242

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■■■東京勤労者医療会　一日看護師体験　申込用紙■■■
ふりがな
氏　名
（　男　・　女　）
年齢 （満　　　　　歳）
学校名 県立・都立・私立　　　　　　　　　高校（卒・在学中）　　　年　　　組

現住所

〒

　
電　話 　
携　帯 　
E-mail 　
白衣サイズ

Ｓ　・　Ｍ　・　Ｌ　・　ＬＬ　・　ＥＬ

受験予定（志望）の看護学校

 １． 　　　　　　　　　　　　　　　　　推薦・一般
２． 　　　　　　　　　　　　　　　　　推薦・一般
３． 　　　　　　　　　　　　　　　　　推薦・一般
希望体験日（体験可能な日） 第１希望日　　　　　　月　　　　　　日
第２希望日　　　　　　月　　　　　　日
第３希望日　　　　　　月　　　　　　日

体験希望病院

 東葛病院　・　みさと協立病院　・　代々木病院　 (○をつけて下さい）

■この「一日体験」を何で知りましたか？
1）高校　　　　　2）予備校　　　　　3）その他（　　　　　）

■このような一日体験は何回目ですか？
1）はじめて or（　　　　　）回目
2）前に体験した病院
　　場所： 東葛病院　・　代々木病院　・　みさと協立病院
　　時期： （　　　　　　　　　　　）
　　部署： 　病棟　・　透析室　・　通所リハビリ室　（○をつけて下さい）
3）他の病院で・・　　　　　 回　（病院名　　　　　　　　　　　　　　）
4）勤医会に断られたことが　（ある　・　ない）
■今回の一日看護師体験に参加を希望された動機は？
1）看護師になりたいから
2）別の進路と迷っているから
　　→（その進路は？　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ）
3）他の医療職に進みたいから（病院を見てみたい）
　　→（希望の職種は？　　　　　　　　）
4）その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ）
■あなたのご家族のうちに医療従事者はいらっしゃいますか？
　　（　はい　・　いいえ　）
はいと答えた方にうかがいます
どなたが： （　　　　　　　　　　）
職種は： 　（　　　　　　　　　　）
■どうして看護師になりたいと思いましたか？　また、どんな看護師になりたいですか？
■看護師にどんな印象（イメージ）をもっていますか？

※ 個人情報については、看護学生室で取り扱いには厳重に注意いたします。
　また今後、看護学校情報や東京勤労者医療会の企画紹介を掲載した高校生・看学生通信作成にあたり看護学校進学確認や各企画へのお誘いの電話かけ等に活用させていただきます。
　お申し出があったときには、ただちに名簿からの削除をおこないます。

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